خطر شیوع «سل مقاوم به درمان» با افزایش تعداد مهاجران افغان در ایران

افزایش تعداد مهاجران افغانستانی در سطح بعضی شهرها و استان‌های کشور، توجه متخصصان حوزه‌های مختلف و نیز مردم عادی را به خود جلب کرده و مباحث و واکنش‌های زیادی به دنبال داشته است. هر چند عده‌ای از افراد به‌دنبال سوءاستفاده از این حساسیت‌ها هستند و مهاجرستیزی را دامن می‌زنند، صاحب‌نظران و کارشناسان با نگاه تخصصی و علمی این وضعیت را نقد و بررسی می‌کنند.

به گزارش «فراز»، سلامت و درمان یکی از حوزه‌های بسیار مهمی است که با ورود تعداد زیاد مهاجران تحت‌تاثیر قرار می‌گیرد. پیامدها و تاثیرات این حوزه کوتاه‌مدت، میان‌مدت و بلندمدت هستند و از افزایش هزینه‌ها و بار مالی برای سیستم سلامت تا شیوع بیماری‌های مختلف در سطح جامعه را در برمی‌گیرد. بیماری‌‌های ویروسی و میکروبی، سریع‌تر خود را نشان می‌دهند ولی بیمار‌ی‌های قلبی و عروقی یا انواع سرطان در بلندمدت نظام درمان را درگیر می‌کنند.

اعلام نشدن آمار و از مهاجران و نبود اطلاعت درباره‌ی مهاجران غیرقانونی چه پیامدها و خطرات احتمالی برای سلامت جامعه به دنبال دارد؟ روزنامه اینترنتی «فراز»،  در این مورد با دکتر «سید محمد میرخانی» درباره‌ی تاثیر تغییرات جمعیتی روی سیستم سلامت و درمان کشور گفتگو کرده‌است. او یکی از اعضای هیات مدیره‌ی نظام پزشکی است و از ۵ سال پیش کار رسانه‌ای را به فعالیت‌های خود افزوده و آگاهی دادن به مردم را جزو وظایف اجتماعی خود تعریف می‌کند.

نگرانی متخصصان حوزه‌ی سلامت جایی افزایش می‌یابد که بر اساس داده‌های سازمان جهانی بهداشت، افغانستان در پایین‌ترین رده‌های سلامت و بهداشت قرار دارد. این کشور بالاترین آمار مرگ‌ومیر مادر و نوزاد را دارد، شیوع بیماری‌های واگیر مانند سرخک، سرخجه، فلج اطفال و سل در این کشور بسیار بالاست و میزان واکسیناسیون بسیار پایین.

مشروح این گفت‌وگو را در ادامه می‌خوانید.

آقای دکتر میرخانی! وقتی جمعیتی ناگهانی و در فاصله‌ی زمانی کوتاهی وارد یک منطقه‌ی جغرافیایی می‌شود، چه تاثیری روی وضعیت بهداشت و سلامت آن محدوده خواهد داشت؟

تاثیر افزایش جمعیت بر اثر مهاجرت روی سلامت جامعه را باید در حوزه‌های پیشگیری، بهداشت و درمان ببینیم و بررسی کنیم. در جابجایی جمعیتی بین دو منطقه‌ی جغرافیایی مختلف و متفاوت، اگر تعداد کسانی که به افراد بومی و ساکن منطقه‌ی مقصد می‌پیوندند، کم باشند و ترکیب غالب را بر هم نزنند، صرفاً می‌توانند با خودشان ویروس‌هایی را بیاورند یا انتشار بیماری ویروسی را افزایش دهند. اما اگر این انتقال جمعیت زیاد باشد و ترکیب جمعیتی میزبان تغییر ‌کند، ممکن است چند اقلیت جمعیتی ایجاد شود یا حتی اکثریت جمعیتی تغییر کند که پیامدهایی به دنبال خواهد داشت.

حداقل موارد‌ بهداشتی برای تامین و حفظ سلامت مورد نیاز یک جامعه، بهداشت محیط، آب بهداشتی، گردآوری و دفع زباله است که با افزایش جمعیت تمامی این موارد تحت‌تاثیر قرار می‌گیرند و اگر متناسب با جمعیت جدید برنامه‌ریزی و اجرا نشوند، می‌تواند به بروز بیماری‌های جدید یا شیوع بیشتر بیماری‌های قبلی منجر شود.

شیوع بیماری‌های واگیر یکی از پیامدهای اصلی ورود مهاجران و افزایش تراکم جمعیت در یک منطقه است. امراض عفونی با منشأ ویروسی و میکروبی مانند بیماری‌های قارچی و پوستی دسته‌ای از بیماری‌ها هستند که در تراکم جمعیتی خودشان را نشان می‌دهند و شیوع پیدا می‌کنند. احتمال گسترش بیشتر بیماری‌های ویروسی مانند آنفلوآنزا، کرونا، سرخک و سرخچه یا بیماری‌های میکروبی مانند وبا، سل و سیاه‌سرفه نیز با تغییرات و جابجایی‌های جمعیتی وجود دارد.

آیا می‌توان به‌طور خلاصه گفت ورود تعداد زیادی از مهاجران به یک منطقه‌ی جغرافیایی بار اضافه‌ای برای بخش درمانی آن محدوده ایجاد می‌کند؟

بهتر است بگوییم باری روی سیستم سلامت اضافه می‌شود و نه فقط بخش درمان. با ورود مهاجران، معیارهای سلامت جامعه نیاز به بازتعریف و بازنگری دارند و بسته به تعداد افراد مهاجر و میزان تغییر جمعیت، ممکن است کیفیت خدمات‌رسانی پایین بیاید و شبکه‌ی بهداشت و درمان، به‌شدت تحت تاثیر قرار بگیرد و حتی سقوط کند.

کمبودهای تغذیه‌ای و مصرف زیاد کربوهیدرات‌ها، مهاجران را مستعد انواع مشکلات جسمی و سلامتی می‌کند و در طولانی‌مدت بیماری‌های گوارشی، سوءهاضمه و همین‌طور فشارخون، دیابت و سایر بیماری‌های قلبی و عروقی بین آن‌ها افزایش می‌یابد که روی خدمات و توان شبکه‌ی بهداشت و درمان اثر می‌گذارد.

مشکل اصلی ما درمورد مهاجران افغانستانی این است که آمار دقیق و مستند نداریم و داده‌ها بر اساس مشاهدات یا اطلاعات کسانی است که در این زمینه آموزش ندیده‌اند و به همین دلیل نمی‌توانیم تعریف و توضیح دقیق و درستی از وضعیت و شرایط نظام سلامت پس از ورود مهاجران داشته باشیم، پس بازتعریف و برنامه‌ریزی بر اساس افزایش جمعیت یا نیازها و شرایط جمعیت جدید نداریم.

آیا تمام استان‌ها و شهرهای مهاجرپذیر به یک اندازه و به یک نسبت تحت‌تاثیر مهاجرت قرار می‌گیرند؟

خیر. معمولا مبادی ورودی تاثیر بیشتری می‌گیرند که در کشور ما استان‌های خراسان و سیستان و بلوچستان هستند. اغلب کسانی که کارت تردد و ویزا دارند از مبادی رسمی خراسان وارد می‌شوند و شرایط این استان ثبات نسبی دارد. ولی در سیستان و بلوچستان به‌دلیل شرایط جغرافیایی و اجتماعی منطقه، همیشه نظارت بر مرزها سخت‌تر بوده و محل اصلی رفت‌و‌آمد مهاجران و خصوصا مهاجران غیرقانونی شده است. کسانی که به قاچاق سوخت و مواد مخدر مشغول بوده‌اند، به قاچاق انسان هم روی آورده‌اند. این قاچاق به‌قدری برایشان راحت و سودآور شده است که از کارشان فیلم می‌گیرند و در شبکه‌های اجتماعی منتشر می‌کنند و سفره‌های رنگارنگی را نمایش می‌دهند که برای مهاجران پهن شده‌اند و در واقع دامی برای جذب افراد است. با این‌که سیستان و بلوچستان به دلیل خشکسالی وضعیت اشتغال خوبی ندارد و با وجود تمام محرومیت‌ها و مشکلات، کشاورزان افغانستانی ترجیح می‌دهند از خشکسالی و طالبان بگریزند و خشکسالی و امنیت ایران و این استان را انتخاب کنند.

بعضی شنیده‌ها و آمارهای غیررسمی و ثبت‌نشده می‌گوید در طول یک سال گذشته حدود ۸۰۰ هزار نفر از مهاجران با مشخصات هویتی خودشان به‌نوعی از خدمات بهداشتی در استان سیستان و بلوچستان بهره‌مند شده‌اند. وقتی یک نفر به هر دلیلی از خدمات درمانی استفاده کرده باشد، نشان می‌دهد نوعی اقامت داشته و در طول این اقامت بیمار شده یا مشکلی پیدا کرده که به مراکز درمانی مراجعه کرده است. تخمین زده می‌شود حدود ۳ تا ۴ برابر این جمعیت (یعنی بین دو میلیون و ۴۰۰ تا سه میلیون و ۲۰۰ هزار نفر) وارد کشور شده‌ باشند. طبیعتاً همه‌ی آن‌ها در سیستان و بلوچستان نمی‌مانند و به استان‌های مرکزی مانند کرمان و اصفهان و بعد سایر مناطق می‌روند ولی آمار و اطلاعاتی درموردشان ثبت نشده است. در واقع مشکل اصلی ما در همه‌ی زمینه‌های مربوط به مهاجرت و خصوصا مهاجران افغانستانی، دسترسی نداشتن بخش درمان به آمار و اطلاعات درست و قابل استناد از مهاجران قانونی است، بنابراین ناچاریم مشاهدات و اعداد و ارقام تخمینی و نسبی را در نظر بگیریم و بدتر آن‌که مهاجران قاچاق، اصلا قابل پیگیری و ثبت داده و آمار نیستند و حتی تخمین هم نداریم.

آیا اطلاعاتی از شرایط بهداشت و سلامت افغانستان داریم؟ جنگ چندین ساله و در ادامه بازگشت طالبان چه تاثیری روی نظام سلامت این کشور داشته است؟

یکی از معیارهای سنجش میزان کارآمدی یک نظام سلامت بررسی وضعیت مادر و نوزاد است، با بررسی وضعیت زایمان‌ها و سنجش میزان مرگ و میر مادر و نوزاد می‌توانیم میزان کارآمدی یک نظام درمانی و بهداشتی را تخمین بزنیم و سازمان جهانی بهداشت هم این معیار را در نظر دارد که افغانستان متاسفانه مرگ‌و‌میر بالایی دارد.

کنترل بیماری سل نیز معیار تعیین‌کننده‌ای در سنجیدن وضعیت نظام بهداشت و سلامت یک کشور است. سل یک بیماری مرگ‌آور و نابودکننده است که قرن‌ها جوامع، مردم و دولت‌ها را درگیر کرده بود و از نیمه‌ی دوم قرن بیستم با کمک داروها و درمان‌های جدید، شیوع و کشندگی آن خیلی کمتر شد. اما اواخر همان قرن بیستم و آغاز قرن بیست‌ویکم با پیدایش ایدز و شیوع ویروس اچ‌-آی‌-وی که سیستم ایمنی افراد را پایین می‌آورد، بار دیگر سر و کله‌ی سل به‌عنوان یک بیماری مرگ‌آور پیدا و به نگرانی‌های حوزه‌ی سلامت کشورها اضافه شد.

میانگین جهانی شیوع سل ۱۳۴ نفر بین ۱۰۰ هزار نفر ولی این رقم در افغانستان ۱۸۹ نفر بین ۱۰۰ هزار نفر است. حتی همین عدد را باید حداقلی و کف در نظر بگیریم چون با توجه به نبود سیستم آماری کارآمد، میزان دقیق شیوع را نمی‌دانیم که حتما بیشتر است. حتی اگر همین ۱۸۹ نفر درست و دقیق باشد، ۲ درصد ابتلای سل در یک جامعه خیلی بالا و خطرناک است چون غیر از سرایت و شیوع زیاد، بیماری سل سیستم ایمنی بدن افراد را هم ضعیف می‌کند و مرگ‌ومیر بر اثر بیماری‌های دیگر نیز افزایش می‌یابد.

نکته‌ی دیگر آن‌که سل مقاوم به درمان شایع شده است چون وقتی بیماری در یک محدوده‌ی جغرافیایی و جمعیتی بدون رسیدگی رها شود، سل‌های جهش‌یافته و مقاوم به درمان افزایش پیدا می‌کند. با توجه به نبودن واکسیناسیون منظم در افغانستان و همین‌طور عقاید خرافی که مانع دریافت واکسن می‌شود، سیستم درمانی این کشور قادر به پیشگیری و درمان نیست و مقاوم شدن سل، میزان مرگ‌ومیر بیماران را بالا می‌برد. به‌عنوان مثال سال گذشته فقط در یک شهر افغانستان ۵۰۰ نفر بر اثر بیماری سل جان خود را از دست دادند.

آیا کسانی که واکسن سل را تزریق کرده‌اند، همچنان در خطر ابتلا هستند؟

بله، وقتی فراگیری سل در یک جامعه کم باشد واکسن بین ۱۰ تا ۲۰ سال مؤثر و پیش‌گیرانه است ولی با توجه به‌ این‌که چند سال پس از تزریق واکسن، سطح آنتی‌بادی‌های بدن افت پیدا می‌کند، بدن به سل حساس‌تر می‌شود و ایمنی جمعی پایین می‌آید؛ حتی در کشوری مانند ایران که شیوع سل خیلی کمتر از میانگین جهانی است.

سال ۱۳۹۵ میزان ابتلای سل در ایران زیر ۸ نفر در ۱۰۰ هزار نفر بود و امروز به ۱۲ نفر رسیده است که همچنان در مقایسه با کشوری مثل ترکیه که ۱۸  نفر و میانگین جهانی که ۱۳۴ نفر در ۱۰۰ هزار نفر است، وضعیت خیلی خوبی داریم. ولی وارد شدن یک جمعیت جدید در مقیاس زیاد ایمنی جمعی را شکننده می‌کند، خصوصا جمعیتی مانند مهاجران افغانستانی که شیوع سل مقاوم به درمان بین آن‌ها بالاست. خانواده‌های پرجمعیت و همین‌طور زندگی مهاجری به‌صورت متراکم در یک خانه یا اتاق باعث می‌شود با حضور یک فرد آلوده، بیماری بین مهاجران رشد کند و به دنبال آن در سطح جامعه بیشتر ‌شود.

با این‌که میزان واکسیناسیون در ایران بالا بوده و اغلب افراد واکسن سل دریافت کرده‌اند، همه‌ی افراد جامعه در خطر قرار می‌گیرند. خطر اصلی کسانی را تهدید می‌کند که بیماری زمینه‌ای دارند یا به هر دلیلی مانند شیمی‌درمانی و استفاده از داروهای سرکوب‌کننده، سطح ایمنی بدن‌شان پایین است.

آیا در طول سال‌های اخیر با افزایش تعداد مهاجران، آمار مبتلایان به بیماری سل در ایران افزایش معناداری داشته است؟

متاسفانه در این مورد هم آماری نداریم. در ایران هر کسی به سل مبتلا شود، از او پرسیده می‌شود آیا با مهاجران در تماس بوده یا نه؟ که در اکثر موارد پاسخ مثبت است، ولی در طول دو سال گذشته به‌دلیل شیوع کرونا و قرنطینه‌های طولانی، مراجعه بعضی افراد به مراکز بهداشتی و درمانی کمتر شد، خصوصا افرادی با مشکلات تنفسی که به تشخیص، پیگیری و درمان دقیق‌تری نیاز دارند. نظارت و غربالگری نیز کاهش پیدا کرد و موردهای کمتری ثبت شدند و پیش‌بینی می‌شود با افزایش آمار مبتلایان مواجه شویم.

مسئله و چالش سیستم سلامت برای مقابله با سل این است که دوره‌ی درمان این بیماری ۶ ماه و حتی بیشتر طول می‌کشد، نمی‌توان دارو را در اختیار بیمار گذاشت و او را به حال خودش رها کرد. باید وضعیت فرد مرتب نظارت و سنجیده شود، عکس رادیولوژی گرفته شود، داروهای بعدی پس از سنجش و پایش در اختیارش گذاشته شود، با توجه به عوارض داروها از وضعیت جسمی او مراقبت شود. حتی ممکن است فردی دوره‌ی درمان را ادامه ندهد و رها کند که باید پیگری شود چون سلامت عموم افراد جامعه مطرح است و باید درمان هر فرد بیمار کامل شود تا دیگران را آلوده نکند.

آیا با واکسینه کردن مهاجران در ایران می‌توان مانع شیوع بیماری شد؟

باید این نکته را در نظر گرفت که با واکسیناسیونِ تعدادی از مردم یک کشور، کل جمعیت برابر بیماری ایمن نمی‌شود. آمار واکسیناسیون باید به اکثریت معناداری از کل جمعیت برسد تا ایمنی جامعه بالا برود و مؤثر باشد ولی چنین امکانی درمورد مهاجران وجود ندارد. وقتی تعداد زیادی از مهاجرها قاچاقی وارد شده‌اند و هیچ اوراق هویتی ندارند، از کجا بدانیم چه واکسنی زده یا نزده‌اند؟ چطور می‌توان آن‌ها را رصد و پیگیری کرد تا در ایران واکسینه شوند؟ اصلا کجا می‌توان آن‌ها را پیدا کرد؟

در افغانستان واکسیناسیون همه‌ی بیماری‌ها با موانع و مشکلات روبه‌رو بوده و بسیار ضعیف است. این کشور سال‌ها درگیر جنگ بوده و بالا بردن سطح سلامت جامعه جزو اولویت‌های دولت و حکومت نبوده است. حتی در شرایطی که دولت جمهوری با کمک سازمان جهانی بهداشت، برای واکسیناسیون اقدام می‌کرد با موانعی از طرف مردم روبه‌رو می‌شد. جامعه مردسالار است و ممکن بود سرپرست یا به قول خودشان مالک خانواده اجازه واکسیناسیون ندهد و بسیاری از مردم به دلیل عقاید خرافی تمایلی به دریافت واکسن ندارند. طبیعتا افراد واکسینه نشده‌ در مواجهه با ویروس مبتلا می‌شوند و ویروس را به دیگران و جامعه‌ی مقصد (یعنی ایران) هم منتقل می‌کنند.

آیا خطر شیوع بیماری‌های واگیر و غیرواگیر دیگری هم وجود دارد؟

بله، واکسینه نشدن و آلودگی احتمالی مهاجران می‌تواند جرقه‌ای برای شروع بیماری‌های واگیر مانند سرخک، سرخچه، سل و  فلج اطفال باشد. به‌ویژه آن‌که در ۲-۳ سال اخیر بعضی افراد به دلیل کرونا کمتر از خانه خارج می‌شدند و واکسن‌های خود را کامل نکردند. متاسفانه در ایران هم گروه‌های ضدواکسن و طرفداران روش‌های غیرعلمی و مخالفان پزشکی نوین زیاد شده‌اند که از واکسیناسیون فراری هستند و این مسئله روی آمار دریافت واکسن در کشور اثر منفی داشته است.

از طرف دیگر مهاجران معمولا در حاشیه‌ شهرها و مکان‌هایی زندگی می‌کنند که سطح بهداشت پایین و بیماری‌های مشترک انسان و حیوان در آن مناطق شایع است. غیر از هپاتیت و به‌ویژه هپاتیت B که در افغانستان زیاد است، احتمال شیوع‌ بیماری‌هایی که باعث عفونت دستگاه گوارشی و اسهال می‌شود به دلیل شرایط بد بهداشتی بیشتر می‌شود. باز هم با مشکل نبود آمار روبه‌رو می‌شویم که به دلیل نبود آمار دقیق و همچنین اطلاعات هویتی، بیماران قابل پیگیری نیستند و وقتی به ما مراجعه کنند نمی‌دانیم چه سابقه‌ی بهداشتی و سلامتی دارند، بعد از این مراجعه کجا می‌روند؟ چه زمانی دوباره به کادر درمان مراجعه می‌کنند و... و نمی‌توان روی مناطق محل سکونت آنان نیز نظارت داشت.

ازدیاد جمعیت به‌صورت پیش‌بینی نشده چه تاثیری روی کمبود امکانات درمانی مانند تخت‌های بیمارستانی دارد؟

همه‌ی بیماران باید از خدمات درمانی بهره بگیرند و ملیت و جغرافیا مانع خدمت‌رسانی یک سیستم سلامت به آن‌ها نمی‌شود ولی محدودیت منابع می‌تواند برای همه‌ی افراد مشکل‌ساز شود. تعداد تخت‌های بیمارستانی در ایران همیشه کمتر از سرانه جهانی بوده و با جمعیت کشور تناسب نداشته است. آمارها و عددها در دولت‌های مختلف با تغییر تعریف‌ها متفاوت می‌شود، به‌عنوان مثال بدون این‌که تختی کم یا اضافه شود با در نظر گرفتن برانکارد به‌عنوان تخت، تعداد تخت‌های بیمارستانی در آمارها تغییر می‌کند. از طرفی در ۱-۲ سال اخیر چند بیمارستان دولتی جدید آغاز به کار کرده‌اند ولی چون صرفأ افتتاح شده‌اند و هنوز کارایی کامل ندارند، پس نمی‌توانیم آمار دقیق داشته باشیم و اعداد و ارقام طبق صلاحدید اعلام می‌شود.

این کمبود وقتی خودش را نشان می‌دهد که با شرایط بحرانی مانند سیل، زلزله یا همه‌گیری بیماری‌های واگیر مانند کرونا روبه‌رو شویم. ما نه‌تنها تخت کافی نداریم، سیستم درمانی هم فرسوده شده است و اگر جمعیت کشور به‌دلیل افزایش تعداد مهاجران در دوره‌ی کوتاهی بالا برود، خدمات‌دهی سخت‌تر می‌شود خصوصا که زاد و ولد مهاجران بیشتر است و این ازدیاد جمعیت در برنامه‌های سیستم درمانی دیده نمی‌شود. طبیعتا این پرسش پیش می‌آید که بر چه اساسی زاد و ولد مهاجران را بیشتر می‌دانید؟ باز هم به مشکل نبودن آمار می‌رسیم ولی نمی‌توانیم روش زندگی و فرهنگ مردم افغانستان و نیز مشاهدات و آمار غیررسمی را نادیده بگیریم.